להבדיל מתביעות נזיקין, תביעות מול ביטוח לאומי יש להגיש תוך 12 חודשים מיום התאונה ואו גילוי המחלה ,שאחרת עלולה התביעה להידחות , או שייגרם נזק כלכלי עקב האיחור בהגשה (כל חודש איחור לא ישולם !!!).
גם במקרים בהם תביעות נדחות ע”י המוסד לביטוח לאומי , יש צורך בפנייה לבית הדין תוך 12 חודשים.
יש לזכור כי המצב הקשה אליו נקלע אדם לאחר תאונה ואו מחלה הוא מצב בו עליו להשקיע את כל מרצו הן בהבראתו ואו בדאגה ליקיריו שייתכן ועקב מצבו אינו יכול לדאוג להם.
במצב זה רבים זכאים לזכויות רבות וזהו תחום המומחיות של החברה.
להלן יובאו מספר דוגמאות לצורך המחשה:
• אדם שחלה במחלה ממארת יכול לעיתים לתבוע את המוסד לביטוח לאומי – ענף נכות כללית אם אינו מסוגל לעבוד ואו אם פחת בהיקף עבודתו ואו אם עובד בשכר כלשהו בהתאם לחוק.
• אותו אדם יוכל לתבוע אף את חברת הביטוח של מקום עבודתו אם יוכל להוכיח כי מחלתו קשורה לעבודתו רבת השנים (במקרה זה, יוכל לתבוע בד בבד את המוסד לביטוח לאומי- ענף נפגעי עבודה).
יש להבין כי ככלל , דחיית תביעה כנגד חברת ביטוח עקב העדר רשלנות אינה מכשילה את התביעה מול הביטוח לאומי ולהיפך; ויכול להיות מצב בו אדם יזכה רק בתביעה אחת.
יחד עם זאת, חשוב לציין כי במידה ונפגע קיבל כספים מן הביטוח הלאומי עקב מצב רפואי שבגינו אותו נפגע תובע בתביעה נזיקית, הרי סכום הפיצוי שקיבל מהביטוח הלאומי מופחת מסכום ההפיצוי הסופי (בכפוף למגבלות כלשהן שבחוק). רבים מתקשים להבין מדוע הפיצוי מהביטוח לאומי נחשב לחלק מהפיצוי, אך עפ”י החוק, הואיל ומדובר בכספים שהגיעו לידי הנפגע עקב התאונה, שהיא גם האירוע הנזיקי בגינו הגיש תביעה, הרי שהסכומים שקיבל מתקזזים כאמור (להבדיל מפיצויים עקב ביטוח פרטי אשר אינם מתקזזים מסכום הפיצויי בתביעה נזיקית ).
הוא הדין למשל, לגבי אדם אשר נפגע עקב מכשול בעבודתו ויכול לתבוע הן את המוסד לביטוח לאומי, הן את הביטוח של מעבידו ואו צד שלישי שהתרשל והן ביטוח פרטי , במידה ויש לו.
ישנם מצבים בהם אדם לוקה בהתקף לב ואו אירוע מוחי כאשר הרקע לאירוע הינם גורמי הסיכון המקוננים בו שלעיתים הוא אינו מודע להם עד קרות האירוע. רבים מהנפגעים הלוקים באירוע כזה בזמן העבודה נוטים לשייך את האירוע לעבודה, אך מנגד, ישנם רבים הלוקים באירוע מסוג זה בביתם, ומשום כך אינם מעלים על דעתם כי ייתכן ומדובר בתאונת עבודה. בפועל , המבחן לסיווגו של אירוע מסוג זה כ”תאונת עבודה” , מבוסס בעיקרו על השאלה, האם בסמוך לאירוע ארע “אירוע חריג” בעבודה ששימש כ’טריגר’ להתקף. כך למשל, אדם שהתרגז בזמן עבודתו, לאחר מכן נסע לביתו וכעבור מספר שעות לקה באירוע בביתו ,עדיין יוכל להגיש תביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי להכרה באירוע הנ”ל כתאונת עבודה.
מאידך, קיימת סיטואציה של אדם שלא עבר אירוע נקודתי חריג בעבודתו , אך בכ”ז לקה בהתקף לב ואו אירוע מוחי תוך כדי עבודה, והגיש תביעה למוסד הלאומי להכיר באירוע כתאונת עבודה, תוך שטען למשל, כי האירוע התרחש בזמן העבודה ואו כי עבודתו לאורך השנים מאומצת מאוד ואו שהוא נמצא במתח מתמשך. במקרים כאלה ,בסופו של יום ,צפוי המוסד לביטוח לאומי לדחות את התביעה (וגם לא תהיה עילה מוצדקת לפניה לבית הדין).
בעניין זה קיימות אינספור דוגמאות, היות והחברה צברה במשך שנים רבות ניסיון רב בייצוג תובעים (החברה אינה מייצגת חברות ביטוח) ובאמתחתה אלפי הכרעות הכוללות, בין היתר, פסקי דין, הסכמי פשרה, החלטות שיפוטיות והסדרים .
החברה טיפלה בתיקים רבים של נפגעים קשים ופחות קשים וקצרה היריעה לפרט את המקרים הרבים במסגרת אתר זה ועל קצהו של יוד מובאים פסקי דין וקטעי עיתונות בודדים מיני רבים .
החברה מרבה בייצוג נפגעים בבית הדין לעבודה מול הביטוח לאומי, הן בערעורים על קביעות של ועדות רפואיות והן בתביעות כנגד החלטת פקיד הביטוח לאומי.
יש לדעת כי עקב השינויים הרבים החלים בחוקי הביטוח לאומי לא תמיד יידע האזרח הפשוט מה המשמעות של כל החלטה ולעיתים החלטה שתיראה לאדם כהחלטה מצוינת תתברר בדיעבד כהחלטה גרועה וזמן הערעור חלף.
כדוגמא אחת מיני רבות נציג את פלוני אשר הגיש בשנת 2011 תביעה עקב ליקוי שמיעה, הוכר ע”י ביטוח לאומי , הועמד לועדה רפואית וקיבל 10% נכות עקב טנטון (צפצופים באוזניים) החל משנת 2005 (מועד התחולה), היות ובתיקו הרפואי נמצאה תלונה על טנטון במועד זה. לכאורה שמח פלוני שנקבעה לו נכות; ואולם, הוא אינו יודע כי משמעות קביעת מועד התחולה הנ”ל הינה בפועל ביטול המענק לו הוא זכאי עקב האיחור שבהגשת התביעה (כאמור יש צורך להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי תוך 12 חודשים ). מכאן, אם לא ערער פלוני על מועד התחולה שנקבע ונלחם לשנותו , הרי בסופו של דבר הינו צפוי לגלות לתדהמתו (במסגרת מכתב שיישלח מהביטוח הלאומי) כי אינו זכאי לתשלום כל מענק , על אף הנכות שנקבעה לו (במאמר מוסגר נציין , כי למועד תחולת הנכות ישנה משמעות גם בהקשר קביעת בסיס השכר אותו ייחשב המוסד לצורך הפיצוי, אשר מבוסס בד”כ על ממוצע השכר במהלך 3 חודשים לפני אותו מועד תחולה שנקבע).
כדוגמא נוספת, נציין כי פלמוני הגיע לעבודתו בבוקר רגוע ובמצב רוח מרומם ופתאום במהלך היום התפתח ויכוח קשה בינו לבין עובד אחר ושעה לאחר מכן הוא חש ברע (ויודגש, שאין מדובר באירוע יומיומי , אלא באירוע חריג). הוזמן אמבולנס שפינה אותו לבית החולים ושם נשאל פלמוני ודיווח על כאביו ; ואולם לא עלה בדעתו להגיד לרופא כי הכל החל עקב ויכוח. חלף הזמן ופלמוני הגיש תביעה להכיר באירוע כתאונת עבודה והמוסד דחה תביעתו תוך שהוא מתבסס כהרגלו על העובדה כי פלמוני לא ציין בפני הרופא כי האירוע קרה עקב ויכוח. בית הדין קיבל את תביעתו והאמין לו ,תוך שהוא מציין כי המסמכים הרפואיים אינם חזות הכל ולא תמיד כשאדם נמצא במצב כה קשה הוא מוצא לנכון לספר את כל מה שהמוסד סבור שהוא צריך לספר. במילים אחרות , “אנמנזה שותקת” אינה שוללת את עצם קרות האירוע.
בכל מקרה, חשוב לדעת כי אם במסמכים הרפואיים הראשוניים תצוין גרסה עובדתית תומכת, סיכויי התביעה גדלים (גם במידה והמוסד לא יכיר בתביעה, עדיין קיים סיכוי גבוה לקבלת התביעה בבתי הדין לעבודה, לאור המשקל הגדול שמיוחס למידע שנרשם במסמכים הראשוניים שלאחר האירוע ).
קצרה היריעה מלפרט את מגוון המקרים בהם תביעות נגד המוסד לביטוח לאומי ואו ערעורים על הועדות הרפואיות מתקבלים בבתי הדין.
